2025年4月28日8时16分许，苏尼特右旗朱日和铜业有限责任公司选矿厂过滤车间过滤工李某某在调整移动皮带输送机（以下简称输送机）位置时，擅自使用撬棍违章作业，撬动中部支撑腿下方西侧的万向轮时将万向轮撬掉，造成输送机失衡整体侧翻，侧翻时输送机将李某某砸倒并对其头部造成伤害，后经抢救无效死亡，直接经济损失约152万元。

事故发生后，苏尼特右旗旗委政府高度重视，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《内蒙古自治区安全生产条例》等有关法律法规，于2025年4月28日成立了苏尼特右旗朱日和铜业有限责任公司1人死亡事故调查处理领导小组（以下简称事故调查组），由旗委常委、常务副旗长任组长，旗政府副旗长、旗应急管理局局长为副组长，旗公安局、总工会、人力资源服务中心、应急管理局等相关部门人员为成员，聘请矿山领域专家组成的事故调查组开展事故调查，并邀请旗纪委监委、人民检察院参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调取视频监控和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故整改和防范措施。

经调查认定，苏尼特右旗朱日和铜业有限责任公司“4·28”一般物体打击事故是一起因现场作业人员违章作业，设备侧翻对其头部造成伤害而导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

苏尼特右旗朱日和铜业有限责任公司（以下简称铜业公司）别鲁乌图矿区位于苏尼特右旗朱日和镇东南15km处，行政区划隶属苏尼特右旗朱日和镇管辖；企业为股份制企业，隶属于北京华夏建龙矿业科技有限公司（占股85%）；企业成立于2003年10月17日，统一社会信用代码：91152524752591819L，法定代表人：马某某，类型为其他有限责任公司，注册资本：壹亿捌仟伍百万元；经营类型：按划定区域采铜矿、硫铁矿、铅、锌、金、银，选矿。

（二）事故发生单位安全管理情况

企业成立了安全生产委员会，设置总经理1人，分管设备副总、生产副总各1人，总经理助理1人，安全总监1人，下设6个专业管理部门以及2个生产车间。企业现有员工294人，其中选厂76人，采区142人，后勤和管理人员76人。企业配备专职安全生产管理人员7人，注册安全工程师3人，采矿、测量、地质、机电、选矿等专业技术人员共16人。

企业建立健全全员安全生产责任制，共编制了112个部门及岗位的安全生产责任制；制定了包括安全生产责任制度、安全生产承诺制度、安全生产奖惩管理办法等共139项安全生产管理制度；企业制定了各岗位安全操作规程，包括天车工安全操作规程、电工安全操作规程、维修工安全操作规程等51项岗位安全操作规程；企业年初制定了安全教育培训计划，并按照计划和方案开展了相应的培训，安全教育培训情况在个人安全教育培训档案中如实进行了记录；企业按月足额提取安全生产费用，建立了安全生产费用提取和使用台账，安全生产费用提取和使用符合相关规定；企业编制了双重预防机制建设标准化管理文件，定期对安全风险进行辨识，形成了风险管控信息台账、安全风险管控清单、隐患排查清单、安全风险动态评估报告等文件，设置了重大安全风险公告栏，制作了重点岗位安全风险告知卡；企业应急救援预案在旗应急管理局进行了备案，成立了兼职救护队，配备了应急救援器材、装备和物资。

（三）事故发生经过

2025年4月28日8时14分许，过滤工李某某参加完班前会后到达作业现场（铜精粉池内），为保证铜精粉排放均匀，8时16分许，李某某使用撬棍调整铜精粉池内的输送机位置，在使用撬棍撬动输送机中部支撑腿下方西侧的万向轮时将万向轮撬掉，造成输送机失衡整体侧翻，侧翻时输送机将李某某砸倒并对其头部造成伤害，后经送医抢救无效死亡。

（四）事故现场情况

事故现场为选矿厂过滤车间北侧铜精粉储存池内。输送机（规格：长6m、宽0.5m，头、尾距离地面分别为0.55m、2.5m，倾角约25°）用于分散排放铜精粉，输送机下端部支架下方设有两个固定轮，在输送机中部安装有支架，支架两条腿部均设有万向轮；现场勘查时中部支架腿其中一个万向轮已掉落，万向轮上的螺杆未断裂，螺母未在螺杆上，螺杆端部的螺纹有划痕。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）^[]统计核定，事故造成直接经济损失约152万元。

表1 伤亡人员情况

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

1.企业内部事故报告情况

事故发生后，天车工勾某某于8时17分电话向选矿厂厂长张某某报告了事故情况，张某某于8时18分向副总经理耿某某电话报告了事故情况，副总经理耿某某向正在共同开会的总经理马某某报告了事故情况，8时54分，马某某向旗应急管理局电话报告了事故情况，9时57分，企业向旗应急管理局书面报告了事故情况。8时18分，选厂副厂长郝某某拨打了120急救电话。

2.监管部门事故信息接报情况

旗应急管理局接到电话报告后，9时01分，向旗政府分管领导和盟应急管理局有关领导电话报告了事故情况，10时30分，旗应急管理局向盟应急管理局值班室书面报告了事故情况，同时向国家矿山安全监察局内蒙古局执法五处相关领导报告了事故情况。

3.旗政府及监管部门应急响应情况

苏尼特右旗应急管理局接到事故报告后，立即向旗人民政府主要领导进行了汇报。旗人民政府立即召集公安局、检察院、人力资源服务中心、总工会、纪委监委、网信办、应急管理局等单位召开紧急会议，成立事故调查组，安排部署事故调查处置工作，并要求事故企业立即停止一切生产经营活动，妥善做好善后处置工作。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，企业总经理马某某立即启动了事故应急预案，组织救援人员、携带救援装备赶赴现场救援，到达现场时伤者有呼吸无意识，救援人员对伤者外伤出血部位进行了简单包扎后驾车将其送往苏尼特右旗人民医院，行驶至G208国道距企业约9km处与120救护车相遇，随即将李某某转移至救护车上，由医护人员对其进行进一步救治。

（三）医疗救治和善后情况

企业救援人员到达现场时伤者有呼吸无意识，救援人员对伤者外伤出血部位进行了简单包扎后送医，随后120救护车及苏尼特右旗人民医院医护人员对伤者进行了急救，9时10分许，李某某经抢救无效死亡。事故发生后，事故单位相关人员及时与死者家属取得联系，积极商谈善后事宜。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，铜业公司迅速组织人员开展救援，并立即拨打120急救电话，将伤者尽快送医抢救，经评估认为应急响应处置基本合理适当。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

李某某擅自使用撬棍违章作业，撬动输送机中部支撑腿下方西侧的万向轮时将万向轮撬掉，造成输送机失衡整体侧翻，侧翻时输送机将其砸倒并造成头部伤害，是造成这起事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1.企业安全教育培训针对性不强，员工安全意识不足。企业安全教育培训中对员工日常安全操作、隐患排查方面的培训内容欠缺，对输送机安全知识的培训内容及考核内容缺乏针对性，员工安全风险辨识、隐患排查能力差。

2.企业管理人员安全生产组织和管理能力不强。过滤岗位为双人作业，当天李某某同班的岗位员工请假，虽然管理人员安排了其他过滤工替班，但在班前会中未对替班工作进行专门的安全交底，且未跟踪落实临时替班作业情况，李某某在替班人员未到场的情况下一人擅自进行操作，管理人员未能及时发现和制止违章作业的行为。

3.安全风险辨识管控和隐患排查治理工作不到位。企业安全风险辨识管控清单中未辨识出该输送机，安全风险辨识管控工作未覆盖所有设备设施；企业在各类隐患排查中未发现输送机万向轮固定螺杆插销脱落，螺母即将脱出的安全隐患。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）安全教育培训工作不深、不细

企业安全教育培训内容未完全覆盖实际工作内容，岗位安全操作培训缺乏针对性，仅完成培训时长指标，忽视培训的实质内容；员工安全风险辨识能力不足，未及时发现万向轮固定螺杆插销脱落，螺母即将脱出的安全风险，安全教育培训工作未有效结合。

（二）日常作业组织管理存在缺陷，基层管理能力不足

未制定岗位定员管理制度，在岗位人员缺勤时工作安排不到位，未对作业岗位变化进行风险评估和替代人员胜任能力进行评估；班前会安全交底缺乏具体风险提示和防控要求；未建立管理人员现场巡查工作标准及考核机制，安全监督责任未落实至基层班组，存在管理盲区。

（三）风险管控机制未贯穿始终

未对移动设备稳定性进行评估，风险辨识未覆盖所有设备，安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制工作深度、广度、细度未贯穿至所有生产系统、设备设施和作业环节。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

李某某，男，群众，过滤工。李某某在调整输送机位置时，擅自使用撬棍违章作业，作业过程中对自身造成伤害，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议

建议苏尼特右旗应急管理局对马某某等5名责任人根据《中华人民共和国安全生产法》相关条款给予行政处罚。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议

建议苏尼特右旗应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定对铜业公司给予行政处罚。

六、事故整改和防范措施

（一）进一步提高机械化、自动化水平

进一步加强企业落后工艺、不安全设备的淘汰工作。一是采用三角形稳定支架设计，支撑腿配备自动调平液压支腿，底座加装锚固装置等措施提高输送机的稳固性；二是建立设备远程操控平台，操作人员可在控制室内或远程完成设备移动、调试等作业，实现人机物理隔离；三是淘汰不安全设备，选用其他工艺措施杜绝此类事故再次发生。

（二）进一步健全安全教育培训体系

一是建立分岗分级培训机制，按照管理层、班组长、操作工等层级，制定有针对性的培训计划，培训实施中注重现场培训和考核，提升管理人员、作业人员的安全意识和能力；二是构建安全行为激励机制，对主动报告隐患的员工实施举报奖励机制，将举报奖励制度执行情况纳入绩效考核；三是全面提升企业内部培训人员水平，通过多种形式提高培训师能力，进一步提升企业内部培训能力。

（三）进一步提升班组安全管理能力

一是实施班组长安全能力提升工作，定期开展班组长安全管理能力专项培训，提升班组长安全管理水平；二是推行班组安全标准化流程，形成作业前中后作业人员全时段监督管理机制，开展班组内人员状态确认、风险辨识、防护措施核查、互保确认等工作；三是实行作业许可双确认制，高风险作业需经班组长和专职安全生产管理人员同步审批确认，每日指定专人负责现场安全巡查，全面提升班组安全管理能力。

（四）强化安全风险管控和隐患排查治理工作

一是重新开展生产系统、设备设施、作业活动安全风险辨识工作，对辨识出的安全风险分级制定管控措施，形成更细化的安全风险分级管控清单，明确排查周期和各级风险管控责任人；二是强化对新工艺、新设备、新材料引进后的安全风险辨识和管控工作，形成更完善的安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制。